I de senere årene har vi som har fått utredning og går i behandling for vår lite forståtte og diffuse mystiske sykdomstilstand stiftet bekjentskap med stadig flere zoonoser. I år bør vi være spesielt oppmerksomme på harepest!

Forskning.no (1) hadde 6 juni 2011 en artikkel om harepest “Harepestmysteriet i Midt-Norge” som fanget min nysgjerrighet.

Hva er harepest (2) – Francisella tularensis subsp. holarctica?

Tularemi er en zoonose forårsaket av bakterien Francisella tularensis. Tularemi forekommer primært hos ville dyr, spesielt hos hare og gnagere, og kalles også harepest.

Dette er en liten gram-negativ bakterie.

Bakterien kan overføres til mennesker ved direkte kontakt med, eller bitt av, syke eller smittebærende dyr, gjennom drikkevann, ved flått/myggstikk eller ved inhalasjon av kontaminert støv. Nærmere 100% letalitet hos infiserte gnagere. Flest tilfeller hos mennesker høst og vinter og i toppår med stor smågnagerbestand. Smittekilde blant dyr er smågnagere, spesielt lemen, samt hare og bever. Hunder og katter blir i liten grad rammet av tularemi, men de kan overføre smitte til mennesker via slikking dersom de nettopp har bitt på et sykt eller dødt dyr som har denne smitten. Det er uklart hva som er reservoar for bakterien utenom utbrudd, men overlevelse i akvatiske amøber har vært diskutert. Vannbårne utbrudd som sannsynligvis skyldtes tularemi, gikk tidligere under navnet lemenfeber eller lemenpest – betegnelser som fremdeles er i bruk i befolkningen. En rekke lokale utbrudd av sykdommen i Norge har skyldtes gnagerforurenset drikkevann.

To biovarianter av bakterien er identifisert: Francisella tularensis subsp. holarctica (type B) som forekommer i Europa, Asia og Nord-Amerika og Francisella tularensis subsp. tularensis (type A) som forekommer i Nord-Amerika og gir alvorligere sykdomsbilde.

I 1653 ble det beskrevet en sykdom som smitter fra lemen (”leemands soet”), og der beskrivelsen av smittevei og kliniske ytringsformer er forenlig med det vi idag kaller tularemi. I nyere tid ble sykdommen første gang beskrevet i 1911, bakterien ble påvist hos mennesker i 1914. Vannbåren smitteoverføring ble første gang dokumentert på 1930-tallet. Et utbrudd som man antar var tularemi, ble beskrevet i Norge i 1890. Første sikre tilfelle i Norge ble påvist i 1929. Mindre, lokale utbrudd av tularemi har blitt rapportert fra ulike deler av landet. Slike utbrudd har vært sett i sammenheng med år med stor smågnageraktivitet, og er rapportert i Trøndelag 1984-85, Nordland og Troms i 1979, Troms i 1998, Nordland 2007 og Midt-Norge i 2002, 2008 og 2011. Større utbrudd av tularemi som man har observert i Sverige og Finland, er ikke rapportert i Norge. Siste større utbrudd i Sverige var i 2003 med 617 registrerte tilfeller. Av ukjente årsaker synes smitte gjennom insektstikk – spesielt myggstikk – å spille en mindre rolle i Norge enn i Sverige.

Bakterien har et potensial som et biologisk strids- og terrormiddel, ved at bakterien kan spres ved aerosoler eller drikkevann og har lav minste smittedose.

Smittemåte

Kontaktsmitte fra syke, døde  eller smittebærende reservoardyr, gjennom bitt av slike dyr, ved inhalasjon av støv infisert med ekskrementer eller urin og via infisert vann. Mygg og flått kan overføre smitte fra dyr til mennesker. Laboratoriesmitte gjennom inhalasjon og hudkontakt kan forekomme. Katter og andre rovdyr som jakter på gnagere, vil kunne koloniseres i munnhulen og representere en smitterisiko. Smitter ikke direkte fra person til person. Smittedosen er lav, det vil si at det skal få bakterier til for å bli infisert.

Inkubasjonstid

1-21 dager, vanligvis 3-5 dager.

Symptomer og forløp

Sykdommen kan manifestere seg på mange forskjellige vis og inndeles etter klinisk sykdomsbilde, som i stor grad reflekterer smitteveien; ulceroglandulær (sår med vollformet kant som ikke gror og smertefull glandelsvulst i drenasjeområdet), glandulær (regional glandelsvulst uten sår), orofaryngeal (stomatitt/ tonsillitt/faryngitt med cervikal lymfeknutesvulst), okuloglandulær (konjunktivitt med preauriculær lymfeknutesvulst), pneumonisk, intestinal og tyføs (febril sykdom uten fokale symptomer).

Enklere sagt om klinisk bilde: Variert sykdomsbilde, avhengig av smittemåte. Ved inhalasjon akutt luftveisinfeksjon, influensalignende eller fullt utviklet pneumoni, ved kontaktsmitte eller insektbitt ofte lokalt sår med tilhørende hovne lymfekjertler, ved inntak av mat eller vann oppkast, diaré og magekramper. Den ”amerikanske” varianten gir et alvorligere sykdomsbilde enn den ”europeiske”.

I Norge er orofaryngeal tularemi etter inntak av kontaminert vann og ulceroglandulær tularemi etter dyrekontakt eller insektstikk/flåttbitt vanligst.

Den europeiske varianten av tularemi er ikke regnet å være dødelig, i motsetning til den amerikanske hvor dødeligheten ubehandlet kan være opp til 20 %.

Diagnostikk

Påvisning av antistoffer i parsera. Antistoff utvikles vanligvis først 2-4 uker etter smitte og kan påvises flere år senere. Agenspåvisning ved dyrkning er vanskelig og lykkes sjelden, og kan medføre risiko for smitteoverføring til laboratoriepersonell. Vevs- og miljøprøver (vann) kan undersøkes med nukleinsyreamplifisering (PCR). Avdeling for medisinsk mikrobiologi ved St. Olav hospital, som er nasjonalt referanselaboratorium, mottar prøver til PCR-testing, serologisk undersøkelse og evt dyrking.

*****

I en melding til smittevernet 30 mars 2011 står det som følger (3):

Hittil i år er det meldt 39 tilfeller av harepest hos personer bosatt i 13 kommuner i Sør-Trøndelag, Møre og Romsdal and Nord-Trøndelag. De fleste tilfellene er i Sør-Trøndelag. I fjor ble det registrert totalt 33 tilfeller av sykdommen over hele landet. Harepest er en bakteriesykdom som med noen års mellomrom gir lokale utbrudd blant harer og smågnagere, særlig hos lemen. Mennesker kan smittes gjennom direkte eller indirekte kontakt med syke, døde eller smittebærende dyr.

Harepest kan smitte via forurenset drikkevann når smågnagere har druknet i vannkilden. I områder der det sist sommer var stor bestand av smågnagere, såkalt ”lemenår”, skal man være spesielt oppmerksom. Sykdommen kan også spre seg gjennom bitt av slike dyr og ved inhalasjon av støv infisert med ekskrementer eller urin.

Viktigst for forebygging av sykdommen er å unngå kontakt med syke eller døde gnagere, og å sørge for at gnagere ikke forurenser drikkevannskilder ved for eksempel å sjekke om det er døde dyr i brønnen, dekke brønnen til og tette alle eventuelle åpninger hvor smådyr kan trenge inn i brønnen.

Symptomer på sykdom hos mennesker (tularemi)

Sykdommen starter vanligvis akutt med feber, frysninger, hodepine og tretthet. Inkubasjonstiden er oftest 3-5 dager, men spenner fra under ett døgn til tre uker. Informasjon om kontakt med gnagere, eller opphold i områder med mye gnagere kan være en indikasjon på tularemi. Sykdommen opptrer i flere former avhengig av smittemåten. Ved smitte via drikkevann er de vanligste symptomene forstørrede lymfeknuter på halsen, mens det ved direkte kontakt med smittede dyr er vanligst å få betente sår på hendene. Det finnes antibiotika med god effekt på sykdommen, men ingen vaksine.

Helsepersonell bør være spesielt oppmerksom på muligheten for tularemi hos personer med de symptomer som er beskrevet over.

Oppdatering pr 4 mai 2011 (4):

Hittil i år (pr. 4. mai) er det meldt 48 tilfeller av harepest hos personer bosatt i 18 kommuner i Buskerud, Hedmark, Sør-Trøndelag, Møre og Romsdal, Vest-Agder og Nord-Trøndelag. 28 av tilfellene er i Sør-Trøndelag. De aller fleste tilfellene skyldes at personene hadde drukket udesinfisert vann fra brønner som var dårlig sikret for smågnagere.

Antallet meldte tilfeller av tularemi (harepest, lemenpest) hos mennesker i Sør- og Midt-Norge så langt er mer enn det totale antallet for hele fjoråret. Figur 1 viser den geografiske fordelingen av tilfellene meldt hittil i år fordelt på bostedskommune. Samtidig er det observert store bestander av mus og lemen over det meste av landet. Denne kombinasjonen gjør at Folkehelseinstituttet anbefaler å unngå å drikke vann direkte fra naturen for resten av dette året.

Av de 48 meldte tilfellene hittil i år, er det like mange menn som kvinner og tilfellene fordeler seg jevnt i alle aldersgrupper.  Alle de smittede har forholdsvis milde symptomer.

I artikkelen til forskning.no kan vi lese at antall smittede er nå oppe i 54 tilfeller (1):

Ingen steder i landet er det rapportert hyppigere tilfeller av harepest enn i Midt-Norge. Av 54 tilfeller i Norge i år er 47 registrert i denne landsdelen.

Lemenår antas å være forklaringen på det rekordstore sykdomsutbruddet. Men det merkelige er at sykdommen dukker opp overalt Midt-Norge, særlig i Sør-Trøndelag, med bare noen mils avstand. Dette er ulikt andre steder i Sør-Norge hvor det også er mye lemen.

Flere sykdomstilfeller vinterstid betegnes også som uvanlig.

En gåte

– Dette er en gåte for oss. Det typiske for harepest er at utbruddene skjer enten som enkelttilfeller ved kontakt med syke eller døde dyr, eller etter smitte fra en bestemt vannkilde.

Det forteller Jan Egil Afset, som er førsteamanuensis ved Det medisinske fakultet, NTNU og overlege ved Avdeling for medisinsk mikrobiologi ved St.Olavs Hospital.

– At det er lemenår, kan være forklaringen på hvorfor vi har hatt et utbrudd med harepest denne vinteren. Men det sier lite om hvorfor situasjonen her i Trøndelag er så annerledes enn andre steder.

– Inntil vi vet mer om årsaken til spredning, og kan gjøre noe med det, er det beste rådet å koke vann som kommer fra usikre kilder, anbefaler Afset.

– I Sverige spres harepest hovedsakelig via myggstikk, gjerne lokalisert til enkelte avgrensede områder i Midt- og Nord-Sverige. Dette er enda et uforklarlig ledd i denne gåten:

– En skulle tro at sykdommen artet seg likt i Midt-Sverige og Midt-Norge, når det gjelder både spredning og lokalisering. Men det gjør den altså ikke, forteller forskeren.

Rapporten som denne artikkelen er hentet fra “Outbreak of tularaemia in central Norway, January to March 2011” og kan leses her

Kommentarer:

Harepest er interessant på mange måter, og i år er der både lemenår og flåtten lever i beste velgående. Et annet interessant spørsmål er hvorfor det er så stor forskjell mellom diagnostiserte tilfeller i Norge kontra sverige i løpet av årene, samt at harepest-bakterien kan faktisk overleve lenge i slimhinner i tarmsystem og angripe lymfesystem. Det snakkes også om ulike typer av smittegiftighet hos ulike undergrupper eller stammer (da tenker jeg ikke på A og B varianten, men innenfor B-varianten som dominerer i nord).

De fleste tilfellene i Sverige skyldes smitte via mygg og også flått. Broman et al (2010), Molecular Detection of Persistent Francisella tularensis Subspecies holarctica in Natural Waters, beskriver situasjonen i Sverige bra.

*****

I Norge er det beskrivelse av smittetilfeller etter kattebitt, som du kan lese her

*****

Her er en artikkel som sier noe om harepestsmitte etter flåttbitt i vestfold (fra 1998):

Abstract

Direct contact with rodents or their faeces is a well-known risk factor for contracting tularaemia in Norway. Both insects and ticks can act as vectors of tularaemia, but transmission by this route has not previously been described in this country. We report three cases of serologically confirmed ulceroglandular tularaemia on a small island in Southern Norway, an area in which tularaemia has not previously been known to occur. Tick bites preceded infection in two of the patients. The third patient may also have become infected through a tick or insect bite. Diagnosis was made late in all cases, causing a delay in appropriate treatment. Two of the patients were successfully treated with ciprofloxacin. Our experience and previous reports suggest that quinolones should be considered as the first choice of drugs in the treatment of tularaemia in Norway.

*****

Med hensyn til flåttbitt og Lyme/Borreliose så kan flåtten altså bringe med seg mer enn bare borrelia, og en bør være klar over dette, da dette kompliserer både diagnose og behandling av Lyme. Denne nettsiden gir mer info

*****

Veterinærinstituttet har dessuten rapportert om: høsten 2010 diagnostisert vid utbredelse av harepest (tularemi) hos hare i Sør-Norge. Dette har trolig sammenheng med stor forekomst av smågnagere. Sjukdommen smitter lett til mennesker, og Folkehelseinstituttet har også fått meldinger om flere tilfeller hos mennesker.

Referanseliste:

(1) forskning.no

(2) Folkehelseinstituttet – smittevern

(3) Oppdatering pr. 30. mars 2011

(4) oppdatering pr 4 mai 2011

Oppsummering og sluttord:

I en publikasjon fra 2006 i tidsskrift for den norske legeforening kan vi lese at:

“Tularemi er en infeksjonssykdom som kan gi et klinisk komplekst bilde. Manifestasjoner i øre-nese-hals-området er vanlig. Sykdommen overføres via vektorer, ved direkte kontakt med smitteførende dyr eller ved inntak av kontaminert mat eller drikkevann. Av foreløpig ukjente årsaker er tallet på årlig innrapporterte tilfeller påfallende mye lavere i Norge enn i Sverige.”

På bakgrunn av de mange tilfellene av harepest smitte hittil i år i Norge er det grunn til bekymring.

Bekymringen blir ikke mindre av at det er lemenår og flått fører harepestsmitte, eller at myggen rett over grensa smitter med harepest som kan medføre invalidiserende sykdom.

Noe å huske på dersom en får sår hals eller rare væskede sår eller uforklarlig magevondt med symptomer og blir bitt av flått eller Svensk mygg i sommer!

*****

Harepest – en bekymringsfull zoonose i år eller er du ett ikke rett diagnosert tilfelle?

*****