Ruptur av rotator cuff

Tobias Bredland, Trondheim

Klassifisering
Rupturene kan klassifiseres etter lokalisasjon, sektor, retraksjonsgrad, størrelse (liten < 1 cm. stor 3-5 cm), dybde (partiell eller total), vertikal eller horisontal, histologisk, atrofisk eller hyper-emisk og akutt eller kronisk.

Incidens 
Ved autopsi finnes ruptur i full tykkelse 5 – 20 % og partiell ruptur 13 – 37 %. Det er imidlertid sjelden rene rotatorcuffrupturer hos personer under 40 år. Hos disse oppstår oftest en avrivings-fraktur av senefestet. Rupturer er oftest aldersrelatert progredierende degenerasjons-prosess og er sluttstadiet ved impingement syndromet.

Patofysiologi 
Impingement kan videreutvikles til rotatorcuffruptur.

• Eksterne. Anatomiske årsaker som gjør det trangt for rotatorcuffen: Acromions form eller påleiringer på acromion/AC leddet. – Biomekaniske årsaker – abnorm bevegelse pga. -overbelastning, – muskeltretthet, – Instabilitet pga. stiv kapsel eller feilfunksjon av muskulaturen – også scapulothoracal dysfunksjon

• Interne. Degenerasjon i senen. Aldringsprosess eller pga. vaskulære og/eller mekaniske faktorer.

Etter Neers stadium 1 (ødem og blødninger), som er reversibel, starter fibrose og kroniske inflamasjonsforandringer og det oppstår en ond sirkel, ”nylonstrømpeeffekten”; det rakner videre etter første hull). En fiber ryker og belastningen på nabofiberen øker, fiber løsner fra benet, ødelegger anatomien, vaskularisasjonen reduseres, depressorfunksjonen ødelegges, sub-acromiale påleiringer dannes, det blir trykk på cuffen (impingement). En ond sirkel som ender med cuff ruptur artropati.

Degenerasjonsrupturen starter oftest i den dypere delen av senen ca. 0,5 -1 cm fra senefestet på humerus (hvor det er dårligst sirkulasjon). Rupturen kan så spre seg internt – horisontalt i senen eller gå igjennom denne. I startfasen sees det oftest ikke forandringer på utsiden av senen, men man kan se forandringene der ved artroskopi.

Traumatisk ruptur starter oftest noe lenger proximalt i senen. Ytre årsaker gir forandringer på bursasiden og responderer dårligere på konservativ behandling. Cuffrupturer tilheler aldri spontant.

Biomekanikk ved rotatorcuffrupturer
Det skal være ballanse mellom de stabiliserende kreftene. Ruptur av supraspinatus og deler av infraspinatus kan kalles funksjonell cuff ruptur. De andre typene er ustabile – det er ikke balanse mellom kreftene.

Sykehistorie og kliniske funn
Tenk patofysiologi og symtomer på impingement og utvikling av disse. Tidsperspektivet.

• Smerteutvikling ved bevegelse av armen opp omkring horisontalplanet med senere utvikling av smertene til natten, kan ikke ligge på affisert side. Smerter fra acromion med utstråling mot overarmen
• Krepitasjoner
• Svakhet og atrofi av affisert muskel – ext.rot, fleksjon, abduksjon ved supraspinatus ruptur som er hyppigst
• Cranial vandring av hum.hodet (vurder rtg. bilde; under 7 mm mellom acromion og humerushodet kan tyde på ruptur)
• Stivhet (redusert kraft)
• Palpabel defekt (sjelden)
• Ømhet (sjelden)
• Impingement tegn – passiv abduksjon til 60 – 110 grader. Forverrelse av smertene ved innadrotasjon.
• Impingement test – etter subacromial injeksjon med lokalanestesi kan impingement tegn bli negativ – men ikke absolutt.
• Lift off test (er positiv når pasienten ikke klarer å løfte hånden ut fra sacrum – tegn på dårlig subscapularisfunksjon)
• Drop tegn (passiv utadrotasjon er dårligere enn aktiv, tegn på dårlige utadrotatorer)

Vanskelig prim. diagnose – ta pasienten til kontroll!

Aktuelle suplerende undersøkelser
• Røntgen
• Ultralyd (har sensitivitet 90 % på totalrupturer og under 50% på partielle – er avhengig av undersøker)
• MR
• Eventuelt artrografi.

Behandling
• Konservativ: Hvile – unngå belastning. Gi medikasjon, tøyninger, stabiliserende styrketrening.

• Operativ: Debridement, dekompresjon og sutur (blir diskutert nærmere nedenfor).

Indikasjonsstilling

Sutur:
(12 – 61 % av tilfellene): Unge, aktive med akutt, gjennomgående ruptur uten retraksjon – lett reponerbar der det ikke foreligger primære impingementtegn og med full passiv bevegelighet. Vurder pasientens behov for arb. over horisontalplanet. Kooperabel pasient. Oftest traumatisk bakgrunn.

Sutur og dekompresjon:
Under 65 år, aktive med akutt, gjennomgående ruptur uten retraksjon – lett reponerbar der det foreligger impingementtegn og med tilnærmet full passiv bevegelighet.
Rupturen er ikke reparerbar dersom det foreligger

• betydelig infraspinaturatrofi og svakhet
• øvre migrasjon ( < 7 mm avstand til acromion)
• retraksjon av rotatorcuffen medialt for glenoid
• vanskelig mobilisering av cuffen.

Debridement og dekompresjon (uten sutur):
Impingementtegn og smerter. Gjennomgått konservativ behandling i 6 mnd. Oftest eldre pasienter med store, degenerative rupturer.
Der det er balanse mellom kreftene. Der det er aktiv (event. smertefull) elevasjon til mer enn 100 grader og samt extern rotasjonskraft og intakt subscapularissene, oppnår ofte smertelindring og brukbar bevegelighet.

Derimot oppnås smertelindrende effekt, men ingen bedring i bevegeligheten, der det ikke er balanse mellom kreftene ved:
• proksimal migrasjon
• komplett subscapularisseneruptur
• stor bakre cuffruptur.

Følgende taler for operasjon (sutur):
Yngre pasient, kort sykehistorie, traume i anamnese, kraftsvikt, fri passiv bevegelighet, reparerbar skade

Følgende taler for konservativ behandling:
Eldre pasienter, lang sykehistorie, intet traume, lite kraftsvikt, stiv skulder, ikke reparerbar cuff, partiell eller liten ruptur

Operasjonsteknikk
• Ved åpen acromionreseksjon:
Benytt antero-superior tilgang, enten bueformet forfra – bakover snitt (Langers linjer; penest arr) eller rett til siden. Unngå stor løsning av deltoid, helst bevar yttre deltoidfacie. Splitt deltoid mellom fremre og laterale del ca 4 cm. Obs n. axillaris. Fjern bare fremre nedre del av acromion slik at undersiden blir flat og jevn. Bevar lig. coraco-acromiale. Dette kan forhindre cranial vandring av caput. Fjern bursa som er fortykket eller ligger omkring rupturen.

• Ved cuffsutur:
Plasser holdetråder ved rupturkantene. Ved partiell ruptur må dype del av rupturkantene markeres ved artroskopisk kontroll. Mobiliser musklene; løsne i fra over- og underside. Husk også peri-labral løsning. Obs. n. suprascapularis. Løs ut rotator interval kapselen (coraco-humerale ligament) fra basis av proc. coracoid. Preparer en grunn sulcus i tuberculum (uten skarpe kanter; bare decorticalisering). Dersom senen er for kort, kan man medialisere festet inntil 1 cm. Sy sene til ben. Start baktil med plassering av suturene. Osteosuturer, (eventuelt anker/skruer ) nr. 2 uresorberbar sutur med ca 5 – 10 mm mellomrom. Plasser hullene noe ujevnt på tuberculum – dvs. ikke i en rett linje. Ta med alle lag av senen. NB horisontale rupturer. Bruk mange suturteknikker i senen. Ved tilbakesying av deltoid. ta med alle lag – ikke bare det ytre som du ser.

Cuff mobilisering er oftest vanskelig. Den utføres ved utløsning både ekstra-artikulært på utsiden av cuffen og intraartikulært langs glenoidkanten. Løs ut lig. coracohumerale og intervallet mellom subscap. og supra- og infraspinatus. Hold armen lett flektert og abdusert ved suturering (ikke ekstendert). Da behøver du ikke trekke så mye i cuffen.
Husk å lukke rotator-intervallet. Det er bedre med partiell sutur enn ingen sutur – spesielt fortil og baktil. Det bedrer fuksjon og stabilitet. Sy sene til ben og/eller sene til sene. Sy tilbake lig. coracoacromiale, spesielt hvis dårlig cuffsutur.

Artoskopisk suturteknikk innebærer noen fordeler; utløsning og mobilisering av senene kan være lettere. Teknikken er imidlertid mye vanskeligere (og har betydelig lærekurve) enn miniartrotomi. Personlig vil jeg vil fraråde teknikken brukt i ”lille Norge”.

Ved partiell ruptur anbefaler Weber «miniopen» sutur. Det er bedre resultater enn ved artroskopisk debridement og acromionreseksjon etter 3 års observasjon.

Postoperativ behandling

Rehabilitering
• første 6 uker; pendeløvelser og passiv flex og ext. rot.
• etter 6-8 uker aktivt assisterte isometrisk øvelser for ext. rot, flex. og abd.
• etter 12 uker aktive øvelser, men ikke med vekter
• etter 6 mnd. aktive dynamiske øvelser med vekter

Aktiv bruk av muskulaturen som er suturert først etter 2 – 3 måneder (noen sier 6 uker). Abduksjonsskinne skal være unødvendig.

Operasjons-komplikasjoner
Sees totalt i 10 – 38 %.
• manglende tilheling av rot.cuff 6,2 % (???)
• nerveskade 1,1 %
• dyp infeksjon 1,1 %
• frozen shoulder 0,5 %
• deltoidløsning 0,5 %

Andre årsaker til dårlig resultat kan være: fortsatt trangt (acromion, AC ledd, CA ligament, deltoid dysfunksjon eller for aktiv eller passiv rehabilitering.

Resultatene etter cuff sutur
Resultatene er vanskelig å vurdere – det er så mange variabler – det er nesten umulig å sammenligne resultatene. Alle behandlingsmetodene rapporterer smertelindring. De fleste gir også bedre bevegelse og styrke. Sutur, der det er mulig, synes å gi bedre resultater over tid. De med store ikke-reparerte rupturer får over tid økende rotatocuff artropati.

Det er dårligere prognose ved signifikant svakhet, nedsatt abduksjon, acromion-caputavstanden under 7 millimeter og ved høy alder. De fleste rapporterer bedre resultater for små rupturer enn større. Det er fordelaktig å utføre tidlig reparasjon, men viktigere er retraksjonsgrad, størrelse, arrdannelse og muskelatrofi. «Traumatiske» rupturer har bedre prognose enn de degenerative.

Noen mener fettdegenerasjonen starter raskt og er irreversibel etter 6 mnd. Det er fortsatt usikkert om tidligere cortisoninjeksjoner har noe betydning for prognosen.

Når rupturene ikke lar seg reparere kan senetransposisjoner forsøkes. Det er imidlertid ikke enhetlige – gode resultater etter disse. Her nevnes kort noen beskrevne teknikker:
• subscapularis ruptur: pect. maj. til tub.maj.
• supraspinatusruptur: rapezius til Tub.maj. Eller Deltoidflap til prox.Supraspinatus
• infraspinatusruptur: latissimus til subscap. eller til supraspin.(ingen bedring dersom også subscap.skade – best ved øvre-fremre sublux).

Ved rotator cuff artropati er protese aktuelt ved smerter. Det er imidlertid kontraindisert ved svak/denervert deltoidmuskel. Bør man bruke total- eller hemiprotese? Noen sier hemiprotese gir bedre smertelindring.

Aktuell litteratur
• The Ortopedic Clinics of North America Vol 28, nr. 1 og 2 jan. og april –97
• Ved AAOS 2003 (New Orleans) kom det frem at det fortsatt var uenighet blant “skulderguruene” om hva som er rett behandling (hvem bør opereres og med hvilken teknikk?). Det som er skrevet her er det jeg har inntrykk av er akseptert av flest.